(klik op het printericoontje in je browser om het formulier te printen)

Aanmeldingsformulier trainingsweek MC Veendam 2014

Week 31 : zondag 27 juli t/m donderdag 31 juli 2014

 

Achternaam deelnemer

 

Voornaam

 

Let op !!

Indien deelnemer minderjarig is kan niet worden deelgenomen zonder begeleiding wettelijke vertegenwoordigers. Alle uitzonderingen op deze regel kunnen bij MC Veendam bespreekbaar worden gemaakt waarop alsnog een beslissing zal worden genomen.

 

Adres

 

Postcode

 

Woonplaats

 

Telefoonnummer

 

Mobiel telefoonnummer

 

Geboortedatum

 

e-mailadres

 

Aantal cc’s ……………………….

Automaat/geschakeld/hoog/laag

Licentie KNMV/MON

Ja of nee

klasse

 …………………………. cc

Motormerk

 

Elektra (alleen op het

Rennerskwartier)

Ja of nee

(zelf 50 mtr verlengkabel meebrengen)

 

 

————————————— hierlangs afknippen————————————-

 

Het inschrijfgeld bedraagt €325,– per deelnemer met een eventuele korting van €25,– voor elk volgend gezinslid op hetzelfde adres. Het inschrijfformulier en aanbetaling van € 100,– dient per ommegaande te worden ingezonden en te worden overgemaakt op rekening van MC Veendam, bankrekeningnummer, 572116756 onder vermelding van naam deelnemer. Zonder betaling van de aanbetaling ontvangt u geen bevestiging retour en is de inschrijving niet gedaan.

 

Dus : om kort te gaan, inschrijven is alleen mogelijk met een volledig ingevuld inschrijfformulier en vergezeld van een betaling van € 100,=. Terugbetaling van de aanbetaalde € 100,=  ( minus € 10,= administratiekosten) zal alleen geschieden indien een officieel bericht van een arts wordt overlegd waaruit blijkt dat de deelnemer niet kan deelnemen wegens een blessure.

 

Elektra: €30,– per aansluiting gedurende 5 dagen, extra dagen tegen meerprijs ad €5,– per dag, alleen op het rennerskwartier en niet inbegrepen bij het inschrijfgeld.

 

Aanmeldingformulier zsm retourneren naar:

MC Veendam

P/a Wildervanksterdallen 31

9648 TB  Wildervank

tel.nr. 0598 626113, fax.nr. 0847 124764

mobiel na 17.30 uur 06 21867666