(klik op het printericoontje in je browser om het formulier te printen)

Aanmeldingsformulier trainingsweek MC Veendam 2012

Week 31 : zondag 29 juli t/m donderdag 2 augustus 2012

 

Achternaam deelnemer
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum
e-mailadres
Aantal cc’s ...............................	Automaat/geschakeld/hoog/laag
Licentie KNMV	Ja of nee
klasse	............................... cc
Motormerk
Elektra (alleen op het Rennerskwartier)	Ja of nee (zelf 50 mtr verlengkabel meebrengen)

 

--------------------------------------- hierlangs afknippen-------------------------------------

 

Het inschrijfgeld bedraagt €295,-- per deelnemer met een eventuele korting van €20,-- voor elk volgend gezinslid op hetzelfde adres. Het inschrijfformulier en aanbetaling van € 100,-- dient per ommegaande te worden ingezonden en te worden overgemaakt op rekening van MC Veendam, bankrekeningnummer, 572116756 onder vermelding van naam deelnemer. Zonder betaling van de aanbetaling ontvangt u geen bevestiging retour en is de inschrijving niet gedaan.

 

Dus : om kort te gaan, inschrijven is alleen mogelijk met een volledig ingevuld inschrijfformulier en vergezeld van een betaling van € 100,=. Terugbetaling van de aanbetaalde € 100,=  ( minus € 10,= administratiekosten) zal alleen geschieden indien een officieel bericht van een arts wordt overlegd waaruit blijkt dat de deelnemer niet kan deelnemen wegens een blessure.

 

Elektra: €30,-- per aansluiting gedurende 5 dagen, extra dagen tegen meerprijs ad €5,-- per dag, alleen op het rennerskwartier en niet inbegrepen bij het inschrijfgeld.

 

Aanmeldingformulier zsm retourneren naar:

MC Veendam

P/a Wildervanksterdallen 31

9648 TB  Wildervank

tel.nr. 0598 626113, fax.nr. 0847 124764

mobiel na 17.30 uur 06 21867666